Dash 8 desce abaixo do perfil em aproximação noturna em Timaru

Uma tripulação de um De Havilland Dash 8-300 da Air New Zealand realizou uma aproximação por instrumentos durante a noite em Timaru, na Nova Zelândia, enquanto a aeronave permanecia em um modo inadequado do piloto automático. O erro ocorreu após uma mudança de configuração relacionada à altimetria, quando o modo de descida utilizado anteriormente não foi restaurado. Como consequência, o avião desceu aproximadamente 2.500 pés abaixo do perfil previsto e chegou a ficar cerca de 1.000 pés abaixo da altitude mínima segura registrada para o procedimento.

De acordo com o material da investigação, o comandante selecionou o modo de razão de descida vertical durante a transição de altitude, em vez de manter ou retornar ao modo destinado a acompanhar a trajetória programada. A aeronave permaneceu nesse modo por cerca de dez minutos, mantendo uma razão de descida próxima de 1.400 pés por minuto. Esse ritmo foi descrito como aproximadamente o dobro do normal para aquela fase da aproximação, favorecendo a perda gradual de altitude sem que a tripulação identificasse imediatamente a degradação do perfil.

A investigação apontou que os dois pilotos estavam concentrados em localizar visualmente as luzes do aeroporto em condições noturnas. Essa atenção às referências externas reduziu o monitoramento dos instrumentos e contribuiu para que o desvio não fosse percebido antes. O material indica que a tripulação ficou excessivamente dependente da possibilidade de obter contato visual com a pista, embora a aeronave ainda estivesse sendo conduzida em uma aproximação por instrumentos e exigisse acompanhamento contínuo de altitude, trajetória e modos de automação.

O erro foi identificado quando a aeronave estava a aproximadamente 6,4 quilômetros do início da aproximação. Nesse momento, o comandante nivelou o avião e o fez subir novamente para 2.000 pés. Segundo o relatório, depois de reconhecer a posição da aeronave, a tripulação prosseguiu com a aproximação em vez de executar uma aproximação perdida. O trecho disponível não informa danos ou vítimas, mas enquadra o episódio como um evento de segurança operacional relacionado ao gerenciamento da automação e à disciplina de cabine.

A comissão também identificou uma limitação na configuração do sistema de gerenciamento de voo. A troca de altimetria exigia um ajuste manual para que o modo correto de descida fosse restaurado, criando uma etapa de memória sujeita a esquecimento. Embora o piloto automático mantivesse a trajetória associada ao modo selecionado, um alerta deveria ter sido emitido antes de a aeronave ultrapassar a altitude mínima segura de 2.000 pés. O caso, portanto, envolveu tanto a ação da tripulação quanto características do sistema e do procedimento operacional.

O material registra que as tripulações de turboélices da Air New Zealand já haviam recebido, três meses antes, um alerta interno sobre consciência dos modos de automação. Depois do incidente, a companhia alterou suas regras de alertas de altitude dois dias mais tarde e posteriormente promoveu uma campanha interna de “reinicialização cultural” para a frota Q300. Essas medidas foram associadas ao objetivo de reforçar a verificação dos modos do piloto automático, o acompanhamento dos instrumentos e a resposta a desvios durante aproximações noturnas. A investigação não atribui o evento a uma causa única, mas destaca a combinação entre configuração manual, atenção visual e vigilância insuficiente do perfil de voo.